APARATO RESPIRATORIO

APARATO RESPIRATORIO

EPOC

                  EPOC

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una enfermedad prevenible y tratable, con repercusión sistémica, de evolución progresiva, que se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica al flujo aéreo, que no cambia significativamente en varios meses y asociada a una reacción inflamatoria anómala de la vía aérea frente a partículas nocivas o gases.

El principal factor de riesgo es la exposición y/o inhalación del humo del tabaco, incluida la exposición pasiva (80-90% de los pacientes con EPOC son fumadores).
OTROS FACTORES SON
  1. genéticos (déficit de alfa1 antitripsina)
  2. exposición laboral
  3. contaminación ambiental (los picos de contaminación ambiental se han asociado a exacerbaciones de la EPOC, aunque no se ha demostrado que exista una relación directa con su desarrollo)
  4. sexo (algunos estudios sugieren que las mujeres son más susceptibles a los efectos del tabaco que los hombres)
  5. infecciones en edades tempranas (infecciones víricas y bacterianas pueden contribuir a la patogénesis y progresión de la enfermedad)
  6. nivel socioeconómico (el riesgo de desarrollo de EPOC es inversamente proporcional al nivel socioeconómico)
  7. en países en desarrollo la exposición continuada a productos de combustión de biomasa en ambientes cerrados (excrementos de animales domésticos, estufas y cocinas de leña)
Supone un grave problema de salud pública debido a su elevada prevalencia, morbimortalidad, coste económico y social, generando un importante consumo de recursos sanitarios.
 
El desarrollo de exacerbaciones y la comorbilidad pueden incrementar su gravedad.
 
Teniendo en cuenta las diferencias poblacionales y la clasificación en los distintos estudios, se estima una prevalencia en Europa del 13,7% que no ha variado a pesar de la disminución en el índice de tabaquismo.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?

En estadios iniciales de la enfermedad, los síntomas pueden estar ausentes o ser mínimos.
Su diagnóstico debe considerarse en toda persona mayor de 35-40 años que fuma (o ha sido fumador) o tiene historia de exposición a otros factores de riesgo y presenta los siguientes síntomas:
  • Tos crónica: puede ser intermitente y no productiva.
  • Expectoración: el volumen diario de la expectoración es, normalmente, menor de 60 ml/día y mucoide.
  • Disnea: se desarrolla de forma progresiva a lo largo de la evolución de la enfermedad. Es persistente (todos los días) y con frecuencia empeora con el ejercicio.

    Como instrumento de medida puede utilizarse la escala modificada de la British Medical Research Council (mMRC):

    - Grado 0: ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.
    - Grado 1: disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada.
    - Grado 2: incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso.
    - Grado 3: tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano.
    - Grado 4: la disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse.
Además, en la historia clínica, deben recogerse los antecedentes familiares de EPOC, personales en relación a la exposición a diferentes factores de riesgo y la posibilidad de cambiarlos, infecciones respiratorias en la infancia, comorbilidad, presencia de exacerbaciones e ingresos hospitalarios, afectación de la calidad de vida y apoyo social y familiar.
La exploración física tiene una baja sensibilidad y alta especificidad para el diagnóstico de obstrucción al flujo aéreo.

La combinación de la historia clínica y la exploración física mejora la capacidad predictiva: el consumo de más de 70 paquetes/año de tabaco es el mejor predictor de obstrucción al flujo aéreo y la ausencia de hábito tabáquico y una historia clínica y exploración física que no demuestre presencia de sibilancias son los mejores predictores de ausencia de obstrucción.

Es importante pesar y medir al paciente para calcular el índice de masa corporal (IMC).

ESPIROMETRÍA FORZADA CON TEST DE BRONCODILATACIÓN

Es el método más apropiado para demostrar la obstrucción de las vías aéreas.

Junto con otras exploraciones puede ayudar a predecir el pronóstico.

Está indicada en pacientes mayores de 35 años con historia de tabaquismo y presencia de algún síntoma clínico.

No debe utilizarse para demostrar obstrucción en pacientes asintomáticos.

Se recomienda repetirla anualmente en todos los pacientes diagnosticados de EPOC y, si se realizan cambios en el tratamiento o tras una exacerbación, hacerlo a los 2-3 meses.

Se considera que existe obstrucción al flujo aéreo si el cociente entre el volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiración forzada y la capacidad vital forzada (FEV1/FVC) postbroncodilatación es inferior a 0,7.

El grado de obstrucción puede clasificarse en función del valor del FEVpostbroncodilatación :

  • EPOC leve: FEV1≥80%.
  • EPOC moderada: FEV1≥50% y <80%.
  • EPOC grave: FEV1≥30% y <50%.
  • EPOC muy grave: FEV1<30% o <50% con insuficiencia respiratoria crónica (pO2<60 mmHg con o sin hipercapnia a nivel del mar).
  • Radiografía de tórax postero-anterior y lateral
  • Tomografía computarizada de alta resolución (TAC): no está indicada de forma rutinaria.
  • Electrocardiograma
  • Ecocardiograma: indicado si se sospecha hipertensión pulmonar y para el estudio de comorbilidad cardíaca
  • Analítica general y cultivos de esputo: no existe ningún cambio analítico diagnóstico de EPOC, salvo variaciones específicas durante las exacerbaciones.
  • Determinación de los volúmenes pulmonares y capacidad de difusión: ayudan a caracterizar la gravedad de la EPOC, pero no son imprescindibles para su manejo.
  • Pulsioximetríaindicada en pacientes estables con FEV1<35% o datos clínicos de insuficiencia respiratoria o fallo derecho para valorar la necesidad de oxigenoterapia.
  • Gasometría arterial: es aconsejable realizarla si con pulsioximetría obtenemos una SaO2<92%.  
  • Alfa1 antitripsina: su determinación debe realizarse en áreas con alta prevalencia de déficit de la misma y en pacientes diagnosticados de EPOC antes de los 45 años con un consumo tabáquico inferior a 20 paquetes/año.
  • Prueba de la marcha de 6 minutos: sirve para evaluar el grado de tolerancia al ejercicio y ha demostrado ser un buen predictor de supervivencia y de ingresos hospitalarios por exacerbación.
El objetivo del tratamiento en el paciente estable, incluye:
  • Mejorar la disnea y demás síntomas respiratorios.
  • Conseguir mayor calidad de vida.
  • Evitar la progresión de la enfermedad.
  • Reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones.
  • Reducir la mortalidad.
Para ello se utilizarán medidas farmacológicas, no farmacológicas y, en último término, tratamiento quirúrgico y de cuidados paliativos.

La elección más adecuada deberá realizarse de forma individualizada en función de la espirometría, clínica, frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, presencia de complicaciones, comorbilidad y necesidades del paciente.
EL CESE DEL HÁBITO TABÁQUICO ES
LA INTERVENCIÓN MÁS EFICAZ
Es la única que reduce el riesgo de desarrollo y progresión de la enfermedad.

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